聊件拒赔的事

朋友去保险公司出差，遇到一大哥和理赔员掰扯。

大哥买的是医疗险，生病住院，医生给开了药。

这药，每盒两板，每板8粒，一盒总共16粒。

用药医嘱写的是，每天4次，每次2粒，一天总共吃8粒。

按医嘱用量，一盒药够吃两天，吃15天，买个8盒就够了。

这位大哥，开了15盒药，说是连着15天，每天吃一盒。

现在要保险公司报销药钱。

理赔一看，这哪能赔啊！

医生让你一天8粒，你直接翻倍一天一盒。

理赔说，我按医嘱用药量给你赔8盒的钱。

大哥不同意，我买了15盒，就得赔15盒的钱。

现在是谁也说服不了谁，继续耗着吧。

到底该不该赔呢？

讲道理，不该赔。

医疗险条款里对于医疗费用，有个限定：

合理且必要

合理，举个例子，

糖尿病就医，血压正常，主动让医生给开降压药，这降压药就是不合理。

必要，举个例子，

医生说药最多吃7天，患者要求开够2周的量，多的7天药就是不必要。

站在理赔人员的角度，按保险条款办事，拒赔没毛病。

药品集采之后，我感觉医生不爱开药了。

今年两次去医院看病，医生都让我自己去外面买药

也不知道这大哥在哪遇到这么豪横的医生，病人说开就给开。

大哥多开的药，是自己吃了，还是干嘛了。

咱也不知道，咱也不敢问。

要是多开的药都能赔，那我买个百万医疗，等住院了就猛开药然后低价转手处理，开辟发家致富新道路。

现在也能经常看到吐槽保险理赔，只赔两个——

这也不赔，那也不赔

保险公司不靠拒赔赚钱，理赔人员也不靠拒赔拿工资。

做理赔的人反而是最希望所有案件都能顺利赔出去的。

拒赔容易纠纷，纠纷必有投诉，拒赔等于给自己找麻烦。

拒赔，99%都是有依据的。

我们要怎么做，才能避免被拒赔呢？

就拿百万医疗来说，咱们要注意：

1、投保前如实告知

健康告知的字确实很多，看健告时要耐心仔细。

有不确定的地方，不要自己瞎琢磨，去找经纪人代理人客服确认。

有涉及健康告知的异常情况，一定要如实告知。

但是，如实告知≠全部告知。

健康告知是有限告知，问什么答什么，没问到的不用主动说。

比如医疗险问到近一年体检异常，那么一年前血检指标异常，是不用告知的。

2、清楚就诊医院等级

一般百万医疗对就诊医院的要求是二级及以上的公立医院普通部。

去了私立医院、国际部、特需部看病，那是真赔不了。

平时常去的医院，建议提前了解一下它的性质等级。

医院性质等级，可以在医院官网查。

再安利一个官方渠道，卫健委名下的微信公众号——健康中国。

公众号菜单栏—查询平台—机构查询—选择省份、输入医院名称，就可以看到医院等级了。

3、等待期内疾病不赔

百万医疗险一般有30-90天的等待期。

等待期是保险公司不承担保险责任的一段时间。

等待期的设置主要是规避带病投保，意外导致的出险不受等待期的限制。

举个例子：

3月1日买了百万医疗，等待期30天。

3月20日，查出甲状腺结节需要手术。

因为疾病发生在等待期内，所以甲状腺结节相关的治疗费用不能理赔。

3月25日，意外摔倒骨折住院。

虽然也是在等待期内出险，但骨折是意外导致的，所以可以理赔。

4、了解免责范围

常见免责，打架斗殴、醉驾吸毒、部分先天性疾病、牙科口腔科、孕产相关、既往症等等。

尤其是既往症，比较容易有纠纷。

之前遇到过，已经查出乳腺结节准备做手术，然后问现在买个医疗险，做完手术可以报销么？

当然是，不可以了。。。

既往症是保险合同生效前，已患有的疾病。

它有三种情况：

医生已有明确诊断，长期治疗未间断，比如高血压之类的慢性病。

医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况，比如抑郁症间断服药。

医生已有明确诊断，未予以治疗的情况，比如刚才说到的已有结节，还没手术，就属于没有治疗。

投保前了解条款，看看免责，知道自己要买什么保障。

投保时仔细阅读健告，如实告知。

理赔时，就会发现拿到赔付其实很简单。

而且，在理赔面前，保险公司挺弱势的。

拒赔，既要担心客户去保监投诉，又要担心影响形象声誉。

所以有时候吧，不该赔的也赔了。

就像这大哥这多开了7盒药，最后一定不赔了么？

不一定。

如果不是贵的离谱，耗着耗着说不定也就通融赔付了。