中国社保制度一共有养老保险、医疗保险、生育保险、失业保险、工伤保险五大制度，其中与我们关系最为密切的应该是医疗保险了，相较于商业医疗保险，社会医疗保险既可以报销门诊费用也可以报销住院医疗费用，虽然保障力度和报销范围不如商业医保，但是毕竟缴费便宜，起的是基础性的医疗保障作用。

在2018年以前，医疗保险是归社保部门管理，2018年以后国家新成立了专门管理城乡居民基本医疗保险制度、城镇职工基本医疗保险和生育保险的国家医疗保障局。

一、什么是医疗保险

医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。

中国的医疗保险制度在2019年前分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，在2016年政府提出将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并为统一的城乡居民基本医疗保险，并于2019年全面启动全国统一的城乡居民医保制度。

所以现在中国的医保制度可以分为针对城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工的城镇职工基本医疗保险和针对城镇、农村的非职工居民的城乡居民基本医疗保险。

二、缴费规定

职工医疗保险账户由个人账户和医保统筹账户组成。对个人而言，每个月需要缴纳工资的2%+3元，全部计入个人账户；对单位而言，一般是6%上下，具体比例参考地方规定，而且单位缴费的一定比例会被计入个人账户。部分地区还规定职工医疗保险分一档和二档，区别在于缴费比例和报销比例。

城乡居民基本医疗保险为每年缴费一次，具体金额由各省规定，如湖南规定个人缴费220每年，北京规定城乡老年人、学生儿童每人每年180元;劳动年龄内居民每人每年300元。

三、报销条件

1.去定点机构就医买药

医保报销都是要求在定点医院和药店就医买药，否则不能报销，各地的医保定点医院可以通过当地社保平台或者12333电话查询。而且个人可以根据就近就医的需要，通过单位自行选择医保定点医院，一年只能修改一次。

医保定点药店也可以在社保平台或APP查询，一般药店也会在店内表明自己是医保定点药店。

2.未经审批私自转院无法报销

在医保定点医院就医后，需要转院去更好的医院治疗的，必须申请转诊，在转诊手续齐全后才能报销。

3.在起付线以上，封顶线以下报销

医保报销有一个起付线和封顶线，相当于商业医疗保险的免赔额和保额，参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院、门诊等医疗费用，在先扣除个人的自付费用后，其数额在起付线以上的才可以报销，且超过封顶线的部分不能报销。

4.在医保目录内报销

参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。

很多重大疾病所需的进口药、创新药、专利药不在医保目录范围内，又往往非常昂贵，必须购买高额商业医疗保险和重疾险来作为补充。

5.满足缴费时间规定

职工医疗保险要缴够男25-30年，女20-25年（具体年限参考地区规定）才能在退休后享受医保报销，而且不用继续缴纳医保保费。

城乡居民基本医疗保险则每年都需缴费，退休人员也需要缴费。

四、报销范围

社会医疗保险的报销范围是不如商业医疗保险的，而且主要取决于医保目录药品清单。

职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险各自都有着自己的医保目录清单，具体到每个城市又会有差异，所以跨省看病时会遇到药品报销比例发生变化的情况，整体的医疗报销比例也会发生较大的变化。一般来说职工医疗保险的报销范围和报销比例要比城乡居民医疗保险的宽泛。

1.对于职工医疗保险来说，个人账户支付以下医疗费：

①  门诊、急诊的医疗费用;

②  到定点零售药店购药的费用;

③  基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;

④  超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:

① 住院治疗的医疗费用;

② 急诊抢救留院观察，并收入住院治疗的，其住院前留院观察 7 日内的医疗费用;

③ 恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

职工医疗保险不报销哪些医疗费?

① 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外;

② 在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;

③ 因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;

④ 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

⑤ 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

⑥ 因工伤需要治疗的。

2.对于城乡居民基本医疗保险来说，

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：

①住院治疗的医疗费用；

②急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；

③符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；

④符合规定的其他费用。

五、报销比例

由于每个城市规定的职工医疗保险报销比例和城乡居民基本医疗保险的保险比例都不一致，所以仅以北京市为例。

1.职工医疗保险：

门诊报销比例为：

住院报销比例为：

2.城乡居民医疗保险

门诊报销比例：

住院报销比例：

六、报销材料

1.职工医疗保险所需材料

门（急）诊：收据、药品处方、检查治疗费用明细单

住院费用：收据、费用清单、结算单、医学诊断证明（各种检查化验报告单都必须附明细）

2.城乡居民医疗保险所需材料：

门（急）诊；门诊病例、收据发票、费用清单、

住院费用：门诊病例、出院小结、疾病证明书、住院收费发票、住院费用清单。

七、常见问题

1.跨省看病怎么报销？

2017年9月之后，部分省市已经支持网上直接结算，无须再回医保所在地办理医疗报销。

申请网上直接结算的方法为：

第一步先备案，参保人员跨省就医之前，需要在参保地的经办机构进行备案，经办机构必须要采集必要的信息。

备案是否成功的查询方式：登录人社部社会保险网上查询系统，点击“参保人登记备案情况查询”，参保人在参保地完成异地备案手续后，相关备案信息会同步上传至国家异地就医结算系统，如果能够在本系统注册，查到个人备案信息。说明备案成功。

第二步：选定点医疗机构

你可以在人社部社会保险网上查询系统，实时查询到跨省异地就医的定点医疗机构有哪些。

第三步：持卡就医

一定要用社会保障卡，要持卡办理入院和结算，否则有可能被医院误以为是自费人员。只要办理了全自费住院，出院时就很难转为跨省直接结算的病人，因此医保患者有社保卡的，要尽可能持卡住院。

2.具体有哪些医保不能报销的？

挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、特需医疗服务、健康体检费；医疗咨询、医疗鉴定、床位费、救护车费、近视眼矫形术、磁疗、美容整形、不育(孕)症、性功能障碍等医保不予报销。

在境外就医的，包括国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的，医保不予支付。

3.医保费用出现欠费后，对医保待遇有什么影响？

用人单位及其职工欠缴医疗保险费的，从欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，从缴清医保费的次月1日起享受医保待遇。从欠费到补清期间，参保人员个人账户资金按规定补计；发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。