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#你经历过保险理赔吗?有哪些经验教训分享?

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大橘不冒险

被车撞了,意外险为什么不给我理赔?

大橘不冒险
大橘不冒险 大橘不冒险 2023-12-21 18:54 阅读(2255)

看到一个拒赔案例,感觉这种情况还比较常见,买过意外险的姐妹可以看下。

是这样的:

小A骑自行车上班,过马路时,被后方来车撞骨折了。

交警判定对方全责,对方走车险给小A赔了全部医疗费。

小A自己也买了意外险,她没有住院,所以只申请了意外医疗责任的理赔。

结果被保险公司拒赔了。

拒赔理由是,依据医疗费用补偿原则,不予重复理赔

小A不认同这个拒赔原因。

开车的人犯了错,是他该赔我。

我自己花了钱买了保险,保险公司也应该赔我。

这两者不冲突啊,凭什么拒赔呢?

小A的逻辑,在《保险法》里是有体现的。

第四十六条:

简单解释,

保险公司给我们赔付后,不能向第三者追偿;

我们拿到保险公司的理赔金后,可以要求第三者继续赔。

所以,可以同时获得保险公司和第三方的赔偿。

意外险最基础的责任有:意外身故、意外伤残和意外医疗。

意外身故/伤残责任,是毫无争议的适用于这条。

如果意外身故/伤残了,第三者赔完之后,保险公司也要按约定金额给我们赔钱。

意外医疗责任,能不能重复理赔呢?

在《保险法司法解释(三)》出台之后,主流认可:报销医疗费用适用损失补偿原则

如果已经从其他地方获得了全部的医疗费用赔偿,保险公司就给不报销了。


其实也好理解。

人的生命或者身体是无价的,人身保险合同的保险标的无法用金钱计算。

身故和伤残责任,你买多少保额,就能赔多少保额。

而就诊治疗的医疗费用,是有具体金额的。

如果能通过意外伤害的治疗费用,获得额外的利益,很可能加剧道德风险发生

所以,意外医疗责任适用损失补偿,从另一方面来说,也是对被保人的一种保护吧。

现在很多意外险产品,对于可报销金额都有明确解释。

比如,小蜜蜂3号,就说了:

对获得补偿后的医疗费用余额按合同约定给付。

第三方已经赔付过,保司肯定就不会再赔了。

不光是意外险有这样的规定,医疗险也有。

比如,长相安长期医疗险


简单粗暴来说,医疗费用的赔付逻辑是,

可以让咱们不花钱,但是不能让咱们通过医疗费报销来赚钱。

小A被拒赔,属于保险公司合理拒赔。

而且,从理赔实务来看,也没办法重复赔付。

因为保险公司就算同意报销,也需要提供医疗费用发票。

发票已经被车险公司收走,且不涉及分割单的问题。

意外险承保公司想报销,理赔审核那里没有发票,也过不了。


说完了常规情况,来讲点特殊的。

实际上我也遇到过,意外被撞,保司和第三者同时赔的情况。

这就要说到我的大冤种朋友了。

她是上班骑自行车,被电动车撞倒了。

起来之后,蹦跶了两下感觉没什么不舒服的。

早高峰,两人都赶着上班,就留了个微信说有事再联系,当时也没报案。

很奇怪,当时摔完没啥事,下午才开始脚疼。

联系对方要求一起去医院,对方说自己没时间,给她转了300,就把她拉黑了,想找也找不到人。

最后没办法,她跟医生说自己摔的。

然后拍片发现是骨折,要打石膏在家静养,这次医疗费可不止300。

意外险报案的时候,没说被撞,发票她自己也都有,意外险就给赔了。

(不提倡,但打工人为了自己少花钱,只能薅下保险公司羊毛了。)

第三者造成的意外,强烈建议当场报案,在交警那留个底。

别和我朋友一样,需要对方承担责任的时候,找不到人了。

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